Lombalgie: recommandations actuelles

Définition: Qu'est-ce qu'une lombalgie ?

La lombalgie est une douleur intense ressentie au bas du dos ou en haut des fesses. Le nom est composé du terme "lombes" désignant la région lombaire c'est-à-dire le bas du dos, et le terme "algie" provenant du grec "algos" signifiant "douleur". La lombalgie est donc un symptôme (mal au dos) et non une maladie ou une pathologie.

En cas de lombalgie, on peut aussi ressentir un sentiment de blocage ou des difficultés à faire certains mouvements.

Quelques chiffres

A l'heure actuelle:

• Environ 80% des gens auront un jour une lombalgie aigue au moins une fois dans leur vie et elle peut survenir à tout âge.
• La lombalgie est la première cause d'incapacité de travail au monde.
• Elle s'améliore spontanément endéans les 6 semaines.
• Il y a 33% de guérison après 3 mois.
• 65% des gens rapportent encore des douleurs après un an. Ceci inclut les cas de récidives.
• Sans traitement, 33% des patients ont une deuxième crise de lombalgie dans l'année.
• Sans traitement, la lombalgie devient chronique dans 15 à 20% des cas.

Ces dernières années il y a une augmentation du nombre d'incapacité et de chronicisation de la lombalgie. Or nous n'avons jamais été aussi inactifs et le travail avec port de charge lourde devient de plus en plus rare ! De plus, au fil des années, les gens connaissent de mieux en mieux les techniques de manutention et sont équipés de matériel plus ergonomique.

Ce constat nous oblige à changer notre manière de voir les choses. La lombalgie n'est à l'heure actuelle pas évitable comme le rhume ou la grippe ne le sont pas non plus. Et chercher à protéger son dos en évitant de porter des charges ou en gardant une certaine posture ne sont pas efficaces voir contre productifs. Ainsi plutôt que d'éviter la lombalgie à tout prix, essayons de changer notre manière d'y faire face.

Itinéraire de soin

Dans 90% des cas il n'y a pas de pathologie spécifique ou sérieuse (lombalgie mécanique non spécifique ou lombalgie commune). Mais il ne sera pas non plus possible d'établir un diagnostic patho-anatomique clair, c'est-à-dire qu'on ne pourra pas connaitre avec certitude la structure responsable de votre mal de dos. Est-ce un ligament ? est ce un disque ? est-ce un pincement léger ou modéré d'un nerf ? est une contracture musculaire ? etc. Tout au plus pourra-t-on émettre des hypothèses.

Cette incertitude peut être source d'inconfort chez le patient mais aussi chez le thérapeute et il ne faut pas compter sur l'imagerie médicale pour en savoir plus. La réalité est que la douleur provient d'un mécanisme très complexe et n'est pas liée le plus généralement à une "lésion" ou un "dommage" au niveau de la colonne vertébrale.

Dans 5 à 10% des cas, la lombalgie est associée à un déficit neurologique significatif: apparition d'une faiblesse musculaire importante, de trouble sphinctérien, etc.

Enfin, dans 1 à 2% des cas il s'agit d'une pathologie sérieuse ou systémique.

Ces deux dernières catégories correspondent à des lombalgies spécifiques ou non mécaniques. Le médecin ou le kinésithérapeute sera particulièrement attentif au moindre signe qui pourrait évoquer une telle atteinte car celle-ci nécessite un traitement spécifique et rapide.

Lors de la première consultation chez votre médecin ou kinésithérapeute, celui-ci va d'abord réaliser une anamnèse et un examen clinique afin de s'assurer que vous présentez bien une lombalgie mécanique non spécifique. S'il y a une suspicion ou le moindre doute d'une lombalgie spécifique ou non mécanique, il vous proposera de réaliser des examens médicaux ou d'aller aux urgences. Dans le cas contraire, aucune imagerie médicale ne devrait être prescrite à ce stade, sauf exception.

Dans le cas de la lombalgie commune, la prise en charge va être personnalisée par rapport à votre situation et vos symptômes. En première attention il vous sera prescrit ou non des médicaments et/ou de la kinésithérapie.

Si votre médecin ne vous prescrit pas de kinésithérapie, il se chargera de suivre l'évolution de votre lombalgie et d'adapter le traitement en fonction de son évolution. Sinon ce sera le kinésithérapeute qui remplira ce rôle en tenant informé le médecin.

Nouvelles recommandations sur l'imagerie médicale

L'imagerie médicale (radio, scanner, IRM) et les autre examens médicaux (électromyographie, prise de sang, etc.) sont utilisés pour les lombalgies spécifiques. Dans le cadre d'une lombalgie commune, on n'en réalise généralement plus car elles ne permettent pas d'en apprendre plus sur l'origine de la douleur. Exceptionnellement, les imageries peuvent être prescrites si elles sont susceptibles de modifier la prise en charge. Par exemple si on envisage de réaliser une infiltration ou une chirurgie.

Il faut savoir que l'imagerie médicale présente aussi des inconvénients:

• Elles sont pour la plupart sources de radiations et donc cancérigènes.
• Elles ont un cout pour le patient et pour la sécurité sociale.
• Elles montrent des signes radiologiques qui sont également présents chez les personnes n'ayant aucune douleur. En effet avec l'âge, notre colonne vertébrale vieillit et peut présenter des dégénérations discales, des fissurations, des protrusions ou encore de l'arthrose facettaire. Ces adaptations de notre colonne peuvent être comparées à l'apparition de cheveux blancs ou de rides sur notre peau. Elles sont normales, fréquentes et ne provoquent en général pas de douleur (voir le tableau qui représente le pourcentage de dégénérations retrouvé à l'imagerie on fonction de l'âge).
• Elles peuvent avoir un effet iatrogène c'est-à-dire néfaste. En effet si on a pas conscience que ces nombreux signes ne sont en général pas pathologiques, on peut associer à tord notre douleur à celles-ci. On peut alors avoir des réflexions erronées et simplistes du genre "mon dos présente des signes de vieillesse et est fragile", "ma douleur provient de mon disque qui est tassé", "je dois faire attention à moins bouger mon dos pour éviter de l'user encore plus", etc. Dans la lombalgie commune, soit 90% des lombalgies, la douleur ne provient pas d'une structure en particulier et n'est pas le témoin d'une blessure ou dune quelconque lésion du dos !

Les médicaments

Les médicaments ne sont pas systématiquement nécessaires. Ils n'accélèrent pas la vitesse de guérison mais peuvent aider à gérer la douleur et l'incapacité. Dans tous les cas, c'est le médecin qui juge et prescrit l'utilisation des médicaments et l'automédication est vivement déconseillée.

• AINS (Anti Inflammatoire Non Stéroïdien): dose efficace minimale durant la plus courte période possible (attention au risque gastrique).
• Morphiniques: léger (avec ou sans association du paracétamol) en cas de douleur trop intense et si les AINS ne sont pas tolérés ou inefficaces.
• Le paracétamol: pas systématiquement en médication unique.
• Antidépresseurs (tricycliques ou IRSN): en cas de lombalgie chronique mais pas aigue.
• Myorelaxant: non

La kinésithérapie

La kinésithérapie est fréquemment prescrite en cas de lombalgie. Le but de cette prise en charge est de:

• Réduire la douleur et l'incapacité.
• Accélérer et encadrer le retour à l'activité physique et au travail. En effet, au plus le long est le repos, au plus il y a de risque que la lombalgie persiste.
• Eviter la dépendance à un traitement sur long terme et favoriser l'auto-gestion.
• Eviter la récidive.

Le traitement que va proposer votre kinésithérapeute va dépendre de son bilan. Il va notamment prendre en compte votre douleur (type, durée, localisation,...), les déficits que vous présentez (mobilité, force, contrôle,...), votre profil (âge, sexe, condition physique,..) et habitudes (sédentaire, actif,...). Le traitement sera donc personnalisé à chaque individu et sera réévalué en fonction de l'évolution.

De manière générale le traitement va se composer:

• De mobilisations et d'étirements tissulaires et articulaires
• D'éducation thérapeutique
• D'exercices

Les croyances

Les nouvelles avancées scientifiques ont fait évoluer notre compréhension de la lombalgie. Mais de vieilles croyances persistent, aussi bien chez les patients que chez certains thérapeutes ! Voyons ensemble les croyances fréquentes qui peuvent entraver la guérison.

Les croyances maladaptatives

Ces croyances sont néfastes et fausses. Il faut à tout prix changer notre manière de voir les choses concernant la lombalgie commune. En voici quelques unes des plus fréquentes:

• La douleur est le signe qu'il y a des lésions ou dysfonctions :
  "Je souffre d'une dégénérescence / d'arthrose / d'une protrusion / d'une hernie discale."
  "Mon dos est abimé / usé";
  "J'ai le dos d'une personne de 70 ans".
• La lombalgie est dangereuse, il faut en avoir peur et à tout pris l'éviter:
  "Je dois faire très attention à partir de maintenant"
  "Mon dos est fragile";
  "Je dois éviter de me pencher ou de porter des charges".
• La lombalgie va persister pour le reste de notre vie. :
  "Je vais finir en chaise roulante"
  "Avec l'âge mon dos s'use et donc j'aurais mal".

Il faut à tout prix arrêter de penser de la sorte.

Les croyances adaptatives

A l'inverse ces croyances sont bénéfiques. Voici l'état d'esprit que l'on devrait tous avoir

• La lombalgie n'est pas qu'un problème biomécanique mais aussi psycho-comportementale:
  "Le dos n'est pas abimé mais sensibilisé"
  "Le dos peut être sensibilisé par des mouvements ou postures inconfortables, des tensions musculaires, l'inactivité ou à l'inverse le surmenage ou surentrainement, le manque de sommeil, le stress, l'anxiété, la déprime, etc."
  "Bien dormir, manger sainement, faire de l'exercice aura une effet bénéfique";
  "La majorité des lombalgies sont provoqué par des micro faux mouvements sans gravité mais potentiellement très douloureuses";
  "Le cerveau fonctionne comme un amplificateur. Plus vous vous inquiétez et pensez à vos douleurs, plus elles seront importantes. A l'inverse plus vous serez confiant et moins vous vous concentrerez sur vos douleurs, moins vous les ressentirez".
• Etre résilient:
  "Le dos est l'une des structures les plus solides du corps et le plus capable de supporter des charges";
  "Il est extrêmement rare que le dos soit endommagé de manière permanente".
• Garder une activité et des mouvements normaux:
  "Des mouvements décontractés/relax soulagent les douleurs"
  "Les exercices renforcent le dos"
  "Trop ménager son dos et éviter de bouger peut aggraver la situation"
  "Bouger risque de faire mal au début mais la douleur diminuera à mesure que vous devenez plus actif".

Les facteurs de risque de chronicisation

Il est difficile de prédire le temps qu'il faudra pour ne plus avoir mal. Mais les études statistiques à grandes échelles nous permettent de constater qu'il existe des facteurs de risques qui peuvent maintenir les douleurs de manière chronique.

• les variables lié à la douleur: Le fait d'avoir une douleur très forte et d'avoir une incapacité importante est associé un risque de chronicité. Le niveau de douleur et d'incapacité étant fortement influencés par notre état émotionnel, nos peurs et nos croyances, il est primordial d'en avoir conscience et de le prendre en considération!
• l'hygiène de vie, le surpoids, le tabagisme, l'inactivité sont tous des facteurs de risque important.
• Les variables psychologiques: la catastrophisassions (état de peur démesuré par rapport à la douleur), les croyances maladaptatives, la kinésiophobie (peur du mouvement).
• Les variables sociales comme les contraintes et satisfaction au travail par exemple.

Si vous présentez plusieurs de ces facteurs de risque une intervention psychologique cognitivo- comportementale peut-être utile.

Conclusion

La lombalgie est complexe et nous n'avons pas encore fini de découvrir des choses à son sujet. Les conseils que l'on donnait il y a plus de 10 ans ne sont plus d'actualités pour une bonne partie d'entre eux.

Ce qu'il faut retenir est que la lombalgie est une douleur et une hypersensibilité du dos mais n'est pas le signe qu'il est endommagé. Pour aller plus loin, je vous invite à visiter le site https://www.retrainpain.org/languages/french qui vous en apprendra plus sur le fonctionnement de la douleur.